JURIMEDIC
Votre passeport juridique
PROTECTION JURIDIQUE PRIVEE ET PROFESSIONNELLE - Professions Medicales, Paramedicales et Pharmaciens
CONDITIONS PARTICULIERES
LE SOUSCRIPTEUR
Titre
- Choisir -
Mr
Mlle
Mme
*
Nom
*
Prénom
*
Adresse
*
Code Postal
*
Ville
*
Profession
*
Situation familiale
*
Téléphone
*
Gsm
*
Email
*
Garantie principale, résidence principale et secondaires.
Oui
Non
*
Adresse(s) Résidence(s) Secondaire(s)
Résidence n°1 :
*
Résidence n°2 :
*
Option - Bien(s) donné(s) en location : Nombre :
- Choisir -
Aucun
1
2
3
4
5
*
Nouvelle(s) Garantie(s)
Reprise de garanties
*
Adresses des biens donnés en location
Lot n°1 :
*
Lot n°2 :
*
Lot n°3 :
*
Lot n°4 :
*
Lot n°5 :
*
Automobile(s) :
- Choisir -
Aucun
1
Tous ceux de la famille
*
Nouvelle(s) Garantie(s)
Reprise de garanties
*
Plaque(s)
*
Professions medicales- paramedicales et pharmaciens :
vous couvrez egalement votre vie professionnelle au niveau pénal - administratif - social et tribunal du travail
Personne(s) Assurée(s) :
1
2
3
*
Contrat & Prime
N° DE POLICE PROVISOIRE
*
Date d'effet
(sous réserve du paiement
de la première prime )
*
jj/mm/aaaa
Annuelle
1er Année
Total HT
0.00
€
0.00
€
Taxe (9.25%)
0.00
€
0.00
€
Total TTC
0.00
€
0.00
€
Indice Abex à la souscription : 789 - (Valeur au 01/01/2009)
Courtier :
Email :
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