JURIMEDIC

Votre passeport juridique
PROTECTION JURIDIQUE PRIVEE ET PROFESSIONNELLE - Professions Medicales, Paramedicales et Pharmaciens
CONDITIONS PARTICULIERES

LE SOUSCRIPTEUR

Titre - Choisir - Mr Mlle Mme * Nom * Prénom * Adresse * Code Postal * Ville *

Profession * Situation familiale * Téléphone * Gsm * Email *

Garantie principale, résidence principale et secondaires. Oui Non * Adresse(s) Résidence(s) Secondaire(s) Résidence n°1 : * Résidence n°2 : *

Option - Bien(s) donné(s) en location : Nombre : - Choisir - Aucun 1 2 3 4 5 * Nouvelle(s) Garantie(s) Reprise de garanties * Adresses des biens donnés en location Lot n°1 : * Lot n°2 : * Lot n°3 : * Lot n°4 : * Lot n°5 : *

Automobile(s) : - Choisir - Aucun 1 Tous ceux de la famille * Nouvelle(s) Garantie(s) Reprise de garanties *

Plaque(s) *

Professions medicales- paramedicales et pharmaciens :
vous couvrez egalement votre vie professionnelle au niveau pénal - administratif - social et tribunal du travail

Personne(s) Assurée(s) : 1 2 3 *

Contrat & Prime

N° DE POLICE PROVISOIRE * Date d'effet (sous réserve du paiement de la première prime ) * jj/mm/aaaa

Annuelle 1er Année Total HT 0.00€ 0.00€ Taxe (9.25%) 0.00€ 0.00€ Total TTC 0.00€ 0.00€   Indice Abex à la souscription : 789 - (Valeur au 01/01/2009)

Courtier :

Email :